Источник: Библиотека экстремальных ситуаций

Справочно-методический сборник в 35 томах

Редактор и составитель Лучанский Григорий

Москва, ФГУНПП «Аэрогеология», 1995 г.

Травмы конечностей разнообразного характера - это одни из наиболее часто встречающихся видов повреждений в туризме, а также при различных происшествиях чрезвычайного рода.

Непосредственной причиной, вызывающей травму и приводящей к нарушению анатомической целостности тканей и функциональным изменениям в них, может быть воздействие различных внешних факторов (механических, термических, химических, световых и пр.).

В данной работе рассматриваются только механические травмы, возникшие в результате непосредственного воздействия механической силы (трение, неправильное положение при нагрузке, рывок, удар, падение и т.д.).

В зависимости от точки приложения механической силы повреждения могут быть прямыми (изменения появляются в месте приложения силы) или непрямыми (изменения возникают на другом участке тела, например, при падении на прямую руку может произойти вывих плеча).

Потертости - открытое повреждение мягких тканей кожи возникшее в результате многократного трения одного и того же участка кожи (тесная обувь, одежда).

Ушибы - закрытое повреждение мягких тканей, возникшее от непосредственного воздействия тупого предмета на какой-нибудь участок тела (падение, удар).

Растяжения - возникают в результате чрезмерного перенапряжения тканей под влиянием внешней силы, действующей в виде тяги.

Разрывы - повреждения мягких тканей от воздействия быстродействующей силы в виде тяги, превышающей анатомическую сопротивляемость тканей.

Вывихи - смещение суставных концов костей относительно друг друга вследствие воздействия травмы, как правило, непрямой, когда объем движений в суставе превышает физиологический.

Переломы - под воздействием внешней силы происходит повреждение кости с нарушением ее целости.

Классификация травм конечностей

В зависимости от того, повреждены ли кожные покровы, различают закрытые (ушибы, растяжения, разрывы, вывихи, переломы) и открытые повреждения (потертости, открытые переломы).

При ушибе степень повреждения зависит от силы удара, а также от величины и тяжести травмирующего предмета. Часто ушибу могут сопутствовать другие более тяжелые повреждения (перелом, вывих и др.).

Растяжение чаще всего встречается для связок голеностопного и коленного суставов.

Разрывы. Наблюдаются разрывы связок, мышц, сухожилий. Чаще всего встречаются разрывы связочного аппарата голеностопного, коленного и лучезапястного суставов. Разрывы связок могут наблюдаться как в местах их прикрепления, так и на протяжении. Нередко одновременно с разрывом связочного аппарата возможно повреждение капсулы сустава. Особенно это характерно для коленного сустава с повреждением внутрисуставных связок и менисков.

Вывихи условно называют по смещенной кости. Так, если произошел вывих в плечевом суставе, то принято называть его вывихом плеча и т.д. Различают вывихи полные (при отсутствии соприкосновения вывихнутых суставных поверхностей костей) и неполные или подвывихи (имеется частичное соприкосновение суставных поверхностей костей). При вывихах могут повреждаться расположенные в области сустава нервные стволы. Такие вывихи называют осложненными.

Вывихи верхних конечностей:

Вывих плеча - наблюдается наиболее часто;

Вывих предплечья - в зависимости от расположения вывихнутого предплечья различают вывих назад (чаще), вперед (реже),наружу и внутрь (еще реже);

Вывих кисти - различают тыльный и ладонный вывихи;

Вывихи фаланг пальцев (чаще встречается вывих основной фаланги 1-го пальца кисти в тыльную сторону).

Вывихи нижних конечностей:

Вывих бедра - в зависимости от расположения вывихнутой головки бедренной кости различают передние вывихи (передненижний или запирательный и передневерхний или надлобковый) и задние вывихи (задневерхний или подвздошный и задненижний или седалищный). Последние встречаются чаще.

Вывих надколенника. Может быть полным и неполным. По характеру смещения надколенника выделяют боковые вывихи (при которых надколенник смещается наружу или внутрь), торсионные (при которых надколенник поворачивается вокруг своей оси на 10° или больше). Боковые вывихи встречаются чаще, при них происходит разрыв суставной капсулы.

Вывих голени. При этом происходит вывих большеберцовой кости кпереди (чаще) или кзади (реже), вбок. Вывих большеберцовой кости сопровождается разрывом боковых и крестообразных связок.

Боковые смещения кости сопровождаются наиболее тяжелыми повреждениями связочного аппарата. Вывихи большеберцовой кости приводят к значительному кровоизлиянию в полость сустава. При задних вывихах могут сдавливаться и разрываться сосуды и нервы, расположенные в подколенной области, с нарушением кровообращения голени и стопы.

4) вывих стопы - вперед, наружу, внутрь и вверх. Чаще всего наблюдаются вывихи стопы наружу и назад. Вывих стопы очень часто сопровождается переломами одной или обеих лодыжек, а иногда еще и переломами переднего и заднего края большеберцовой кости. Поэтому часто вывихи стопы являются осложненными (вывих - перелом).

Переломы делят на полные и неполные (так называемые «трещины», когда нарушение целости кости не захватывает всей ее толщины); закрытые и открытые (костные отломки через поврежденные мягкие ткани сообщаются с внешней средой); единичные и множественные (несколько костей у одного человека).

В зависимости от направления плоскости перелома по отношению к оси кости различают: поперечные, продольные, косые, вколоченные, винтообразные, оскольчатые и компрессионные переломы. Поперечные переломы возникают обычно при прямой травме, косые - при сгибательном механизме травмы, винтообразные - при скручивании, вколоченные - при нагрузке вдоль оси кости, оскольчатые - при огнестрельных ранениях, компрессионные - при сдавлении.

По локализации различают диафизарные переломы (повреждена средняя часть трубчатой кости) и эпифизарные (внутрисуставные, когда поврежден эпифиз кости, имеющий губчатое строение).

В большинстве случаев переломы сопровождаются смещением отломков. Этому способствует как травмирующая сила, так и рефлекторное сокращение мышц в ответ на травму. Кроме того, различают вторичное смещение отломков при неумелой иммобилизации и неправильной транспортировке.

Смещение костных отломков происходит по оси под углом, по периферии и по длине. Смещение обычно наблюдается в двух или больше направлениях. Между отломками могут ущемляться мышцы, сухожилия, нервы, сосуды. Это может привести к параличам, нарушению кровообращения и препятствует сращению отломков.

Диагностика

Потертости - локальные боли, покраснение, пузыри с прозрачным содержимым.

Ушибы - боль, отек тканей, кровоподтек, нарушение двигательных функций.

Растяжения - боль в суставе при движениях, болезненность при пальпации, отек, кровоподтек в области пораженной связки проявляется не сразу. Движения в суставе ограничены.

Разрывы - резкая боль, припухлость, подкожное кровоизлияние, нарушение функции конечности в суставе.

Переломы - резкая болевая реакция, усиливающаяся при осевой нагрузке, отек, вынужденное положение конечности, патологическая подвижность (внесуставная), крепитация костных отломков. При открытых переломах к перечисленным признакам добавляется рана в области перелома.

Вывихи - сильные боли, невозможность активных движений в суставе, вынужденное положение конечности, деформация в области сустава, изменение длины конечности, пружинящая фиксация, когда при попытке изменения положения конечности чувствуется сопротивление и боль. При осложненных вывихах - нарушение чувствительности на периферии.

Вывих плеча. При осмотре, кроме отмеченных признаков, определяется западение мягких тканей в верхней трети плеча. Больной старается удержать здоровой рукой поврежденную, наклоняет туловище в сторону повреждения.

Вывих предплечья. Для вывиха предплечья кзади характерно то, что рука в локтевом суставе полусогнута, а для вывиха кпереди -разогнута. Отмечается значительная деформация сустава - локтевой отросток локтевой кости при заднем вывихе резко выступает кзади. При вывихе кпереди плечо кажется укороченным.

Вывих голени. Характерна резкая деформация в области коленного сустава, невозможность или резкая ограниченность и болезненность движений.

Вывих стопы. Боль, деформация, невозможность движений. Нередко под кожей определяются костные выпячивания. При переломах лодыжек, часто сопровождающих вывих стопы, имеется резкая болезненность при пальпации, а также другие признаки переломов.

Вывих бедра. Сопровождается сильной болью. Активные и пассивные движения в суставе невозможны. При попытке пассивных движений бедро пружинит. Длина поврежденной конечности меньше длины здоровой на 2 - 7 см, в зависимости от характера вывиха. При подвздошном вывихе нога выпрямлена, приведена и повернута к середине. Колено поврежденной ноги касается бедра здоровой, а 1-й палец лежит на тыле здоровой стопы. Головка прощупывается в подвздошной ямке. При седалищном вывихе головка определяется под ягодицей. Нога сильно согнута, приведена и повернута к середине. При запирательном вывихе нога согнута и повернута кнаружи, бедро отведено, головка пальпируется в области запирательного отверстия.

Для лобкового вывиха характерна следующая картина: нога выпрямлена, повернута кнаружи и немного отведена, укорочение конечности незначительное (до 2 см), головка кости прощупывается в паховой складке.

Вывих надколенника. После травмы возникает боль в области коленного сустава, невозможны активные и пассивные движения. Нога согнута в коленном суставе, голень повернута кнаружи. Сустав расширен в поперечном диаметре при боковых вывихах, в переднезаднем - при торсионных. При пальпации край надколенника определяется, если вывих торсионный с поворотом на 90°. Вывихи надколенника могут сопровождаться значительным кровоизлиянием.

Вывих большеберцовой кости. Активные и пассивные движения невозможны, конечность выпрямлена, смещена внутрь или наружу. Область коленного сустава деформирована. При повреждении сосудисто-нервного пучка пульс на тыле стопы не определяется, кожа бледная, синюшная. Выявляются расстройства чувствительности, параличи.

Первая помощь

Потертости - подсушивание йодом, вскрытие пузырей, наложение валика из бинта с помощью лейкопластыря с целью уменьшения давления на поврежденную кожу.

Ушибы - холод на место ушиба (можно использовать полиэтиленовый пакет с холодной водой или льдом), для уменьшения кровоподтека - давящая повязка (особенно при ушибах области суставов), покой, после 48 часов - тепловые процедуры.

Растяжения - для уменьшения кровоизлияния - в первые часы - холод, создание покоя, тугое бинтование. Через 2 дня - тепловые процедуры.

Разрывы - введение анальгетиков для уменьшения боли; применение холода на место повреждения; иммобилизация с использованием мягких повязок или шин транспортной иммобилизации.

Вывихи и переломы. Первая доврачебная помощь заключается в обезболивании и создании покоя поврежденной конечности путем иммобилизации.

При открытых переломах, кроме того, необходимо произвести временную остановку кровотечения и предотвратить вторичное инфицирование раны.

С целью уменьшения болей внутримышечно вводят анальгетики и одновременно - седативные препараты. Если нет возможности сделать инъекции, следует дать такие препараты в виде таблеток.

При открытых переломах, сопровождающихся артериальным

кровотечением, наложить жгут. На рану наложить асептическую повязку. Выступающие костные отломки нельзя погружать в рану.

Создание неподвижности костных отломков производится путем иммобилизации.

Иммобилизация конечностей

1. Травма плечевой кости

Необходимо фиксировать 3 сустава - плечевой, локтевой и лучезапястный. Руку согнуть в локтевом суставе под прямым углом, т.е. создать физиологическое положение. В подмышечную впадину положить ватно-марлевый валик с тем, чтобы шина не натирала кожу. Лестничную шину Крамера или импровизированную шину (лыжные палки, ледорубы, стойки от палатки) обложить ватой и обернуть бинтом. В местах костных выступов под шину подложить мягкие прокладки. Смоделировать шину по здоровой руке: по тыльной поверхности предплечья и плеча согнутой руки от пальцев до противоположного плечевого сустава. У самодельной шины верхний конец с внутренней стороны руки должен доходить до подмышечной впадины, а верхний конец с наружной стороны - выступать за плечевой сустав. Нижние концы внутренней и наружной шин должны заходить за локоть. Прибинтовывая шину, оставить свободными пальцы - для наблюдения за кровообращением и чувствительностью.

Бинтами фиксировать шину к конечности и к туловищу. Можно подвесить руку на косынке.

При отсутствии подручных средств поврежденную руку подвесить на косынке и прибинтовать к туловищу повязкой Дезо.

2. Травма предплечья

Наиболее типичен перелом лучевой кости в области лучезапястного сустава.

Необходимо фиксировать два сустава: локтевой и лучезапястный.

Согнуть локоть поврежденной руки под прямым углом, предплечье повернуть ладонью к туловищу. В ладонь вложить плотный валик. Шина должна быть наложена по тыльной поверхности руки от середины плеча до пальцев. Прибинтовать шину и руку подвесить на косынке. Требования к шине - см. выше.

3. Травма костей кисти

Шину наложить с ладонной стороны (при значительном повреждении можно добавить шину с тыльной стороны) от кончиков пальцев до локтевого сустава. Кисти придать среднее физиологическое положение, в ладонь вложить небольшой мягкий валик. Требования к шине и контролю - см. выше.

4. Травма бедра

Фиксировать три сустава: голеностопный, коленный и тазобедренный. Для иммобилизации используют 3 шины (лестничные или импровизированные) или шину Дитерихса. Одна шина накладывается по подошвенной части стопы, задней поверхности голени и бедра до верхней трети бедра. Вторая - по внутренней поверхности стопы, голени и бедра. Третья - по наружной поверхности ноги и туловища от стопы до подмышечной впадины.

В крайнем случае, при отсутствии шин поврежденную ногу прибинтовывают к выпрямленной здоровой ноге. Требования к шине и контролю - см. выше.

5. Травма костей голени

Фиксировать два сустава: голеностопный и коленный (перед наложением шины осторожно и плавно растянуть ногу, поднимая ее за пятку). Шины прибинтовать с наружной и внутренней сторон голени с расчетом захождения их вверху - за коленный сустав, до верхней трети бедра, а внизу - за голеностопный, до конца пальцев стопы. При вывихе голени - наложение шины по задней поверхности ноги от верхней трети бедра до конца пальцев стопы. Требования к шине и контролю - см. выше.

6. Перелом костей стопы

Иммобилизация стопы и голеностопного сустава. При отсутствии подручных средств можно воспользоваться косынкой.

При вывихах стопы - наложение шины по задней поверхности голени от ее верхней трети до концов пальцев.

Транспортировка

При всех видах повреждений верхних конечностей пострадавший может двигаться самостоятельно (на сложных участках - с дополнительной страховкой).

При вывихах и переломах бедра - транспортировка, лежа на носилках (желательно жестких).

При переломах голени и стопы, сильных ушибах, растяжениях и разрывах в нижних конечностях - переноска с помощью носилок или других вспомогательных средств.

Пострадавшие с открытыми переломами требуют более срочной госпитализации.

Осложнения

Следует помнить, что любая серьезная травма (разрыв, вывих, перелом) сопровождается как местными изменениями (болезненность, изменение формы, окраски, нарушение функций), так и общими изменениями со стороны организма. Неправильное или несвоевременное оказание первой доврачебной помощи может привести к серьезным осложнениям, таким как повреждение нервов и сосудов, травматический шок, острая специфическая инфекция, жировая эмболия.

Повреждение крупных сосудов таит в себе следующие опасности. Во-первых, при этом может быть большая кровопотеря; во-вторых, вследствие нарушения кровообращения в периферическом отделе конечности, может наступить ее омертвление.

При повреждении крупной артерии характерно наличие артериального кровотечения, отсутствие пульса на сосудах периферической части конечности, похолодание и ее резкая бледность.

Первая помощь заключается в немедленной остановке кровотечения (жгут), наложении асептической повязки, иммобилизации транспортной шиной и последующей срочной транспортировке для оказания специализированной помощи, экстренного хирургического вмешательства.

При повреждении периферических нервов появляются двигательные и чувствительные расстройства (парезы, параличи и др.). Кроме того, появляются типичные положения конечности - «свисающая кисть» при повреждениях лучевого нерва, «когтеобразная кисть» - при повреждении локтевого нерва, «обезьянья кисть» - при повреждении срединного нерва, «свисающая конская стопа» - при повреждении седалищного или отходящего от него малоберцового нерва и т.д.

Первая помощь заключается в наложении асептической повязки на рану, иммобилизации, проведении противошоковых мероприятий и транспортировке пострадавшего в хирургическое отделение.

При различных повреждениях конечностей, особенно при открытых переломах, может развиться травматический шок.

В клинической картине травматического шока принято различать 3 фазы: раннюю (эректильная фаза), выраженный шок (торпидная фаза) и позднюю фазу (необратимый паралитический шок).

Ранняя фаза начинается непосредственно после травмы и длится от нескольких секунд до 30 - 40 мин., характеризуется выраженным двигательным возбуждением при полном сохранении сознания. Больные громко жалуются на боль, вскакивают, недооценивают тяжесть своего состояния. Кожные покровы бледны, голос глухой, фразы отрывисты, взгляд беспокойный. Реакция зрачков на свет живая. Повышенное потоотделение. Пульс учащен. Артериальное систолическое давление 100 мм рт. ст. и выше. Дыхание учащено, аритмично.

При достаточной силе защитных и компенсаторных механизмов шок в этой фазе может быть купирован. При слабых компенсаторных механизмах и наличии предрасполагающих факторов (кровопотеря) шок прогрессирует и быстро переходит в фазу выраженного шока.

Выраженный шок характеризуется глубоким угнетением ЦНС и функций жизненно важных органов. Общее состояние резко ухудшается. Сознание сохранено, но психика заторможена. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком, холодные, покрыты липким потом. Пульс слабый, частый. Артериальное и венозное давления резко снижены. Подкожные вены спавшиеся. Температура тела ниже нормы. Дыхание ослабленное, частое, тоны сердца глухие. Резко нарушены функции почек, мочеотделение (вплоть до анурии).

В зависимости от тяжести клинической картины выделяются 3 степени выраженного шока. См. таблицу:

	I степень	II степень	III степень
Сознание	Ясное	Некоторая заторможенность	Психика резко угнетена, сознание сохранено
Кожные покровы	Бледные	Резко бледные	Бледные с земленистым оттенком, на коленях и стопах - мраморный рисунок, обильный липкий холодный пот, акроцианоз
Температура тела	Выше 36º	Ниже 36º	Ниже 35º
Пульс (уд/мин)	90-100	120-140	Нитевидный, 160
Артериальное давление (мм) Систолич . Диастолич .	90-100	70-80	50-65 около 30
Дыхание	Ровное, слегка учащенное	Учащенно, до 26 в мин., поверхностное	Поверхностное, аритмичное, до 30 в мин.
Мышечный тонус	В норме	Снижен, рефлексы угнетены	Арефлексия
Почасовой диурез, мл/ч	40-50	20-30	Менее 15

Ф аза истощения характеризуется признаками терминального состояния. Сознание затемнено или утрачено. Пульс нитевидный, часто определяется только на магистральных артериях. Дыхание поверхностное, редкое. Может наступить клиническая смерть.

Основной задачей оказания первой медицинской доврачебной помощи с целью предотвращения травматического шока является выполнение следующих мероприятий. В первую очередь необходимо установить причину травматического шока (остановка кровотечения, обезболивание, надежная иммобилизация конечности и бережная транспортировка).

Профилактика и лечение травматического шока должны быть комплексными и заключаться в проведении основных мероприятий: воздействия на ЦНС, борьбе с расстройством циркуляции крови, борьбе с нарушениями обмена веществ.

При воздействии на ЦНС следует исходить из того, что в процессе возникновения шока происходит ее перераздражение. В связи с этим целесообразно создание полного покоя пострадавшему, введение анальгетиков внутримышечно и общее обезболивание (анальгин, баралгин); применение новокаиновой блокады (при открытых повреждениях к новокаину добавляют антибиотики широкого спектра действия). Если пострадавший находится в сознании, ему надо дать стакан теплого сладкого крепкого чая или кофе. Противошоковый эффект оказывает прием пострадавшим большого количества теплой воды, в которой растворены 1 столовая ложка поваренной соли и 1 чайная ложка питьевой соды на 1 литр.

Как успокаивающее средство показана настойка валерианы (20 капель).

Для предупреждения сердечной недостаточности - кордиамин, валокардин или корвалол.

Можно также ввести гормональные препараты. Больной должен быть согрет (пострадавший орган, напротив, следует охлаждать).

В связи с витаминной недостаточностью необходимо введение больших доз аскорбиновой кислоты, витаминов В1 В6, В12

Лечение открытых ран при травме часто осложняется различными гнойными и воспалительными процессами, вызванными инфекционными возбудителями.

В зависимости от характера возбудителя и реакции организма на развитие гнойного процесса, хирургическую инфекцию делят на две группы: острую и хроническую. В данной работе мы рассмотрим только острую хирургическую инфекцию, которую можно разделить на острую неспецифическую инфекцию (гнойную - аэробную и анаэробную) и острую специфическую (столбняк).

1. Острая гнойная (аэробная) инфекция

Основные возбудители: стафилококк, стрептококк, синегнойная и кишечная палочки. Гнойное воспаление, развивающееся в организме, имеет местные и общие проявления.

Местными симптомами воспаления являются отек или плотное образование - инфильтрат, покраснение, местное повышение температуры тела, боль и нарушение функций пораженного органа.

К клиническим проявлениям общей реакции организма следует отнести повышение температуры тела, озноб, головные боли, общее недомогание, в тяжелых случаях - затемненное сознание. Нарушается сердечно-сосудистая деятельность (учащается пульс, снижается артериальное давление), а также функции печени и почек.

Лечение начавшегося инфекционного воспаления раны заключается в тщательной регулярной обработке раны, смене асептической повязки, введении антибиотиков и витаминов.

В качестве профилактики хирургической инфекции необходимо правильное оказание первой помощи при травме, надежная и бережная иммобилизация конечности, и правильная транспортировка пострадавшего. При длительной транспортировке пострадавшему также необходимо вводить антибиотики.

2. Острая анаэробная инфекция (газовая гангрена)

Относится к наиболее серьезным осложнениям ран любого происхождения. Анаэробы внедряются в поврежденные ткани и вызывают тяжелые заболевания, угрожающие жизни пострадавших.

Имеет значение локализация повреждений. Чаще газовая гангрена развивается при ранениях нижних конечностей. Это объясняется тем, что в нижних конечностях быстрее и чаще развиваются расстройства кровообращения. Кроме того, мускулатура нижних конечностей хорошо развита, а это благоприятствует развитию гангрены тем, что мышечная ткань является хорошей питательной средой для анаэробов в связи с богатым содержанием в ней гликогена.

Играют роль и погодные условия, поскольку влажная атмосфера, грязь, слякоть способствуют более быстрому развитию анаэробов.

Факторами, снижающими защищенность пострадавших от развития газовой гангрены, являются переутомление, авитаминоз, сопутствующие заболевания.

Газовая гангрена развивается обычно при обширных размозжениях тканей, повреждениях магистральных сосудов и костей, длительном жгутировании.

Клиническая картина характеризуется местными симптомами и общими проявлениями. Инкубационный период 2-3 суток.

Местно отмечаются сильные «распирающие» боли в ране, отек, болезненность кожных покровов, иногда появляются синие пятна или бронзовые полосы. При пальпации определяется крепитация вследствие разрушения и перемещения пузырьков газа в подкожной клетчатке. Рана имеет серо-грязный цвет. Если в ней видны мышцы, то они имеют вид вареного мяса. Иногда из раны выделяются пузырьки газа.

К общим симптомам относятся явления интоксикации, высокая температура, желтушная окраска кожи (иногда), заостренные черты лица, слабый и частый пульс (120 - 140 уд/мин), иногда падение артериального давления. Характерно сохранение сознания, но иногда пострадавший впадает в состояние эйфории и появляется бред.

Эффективное лечение гангрены возможно только в стационаре, оперативным путем.

Профилактика газовой гангрены заключается в своевременном оказании первой помощи, в хорошей транспортной иммобилизации, правильно проведенной первичной хирургической обработке раны, применении антибиотиков и профилактическом введении противогангренозной сыворотки.

Учитывая контактный путь передачи инфекции, больные газовой гангреной должны быть изолированы.

3. Острая специфическая инфекция. Столбняк

Одно из нередко встречающихся осложнений при травмах с открытыми ранами - столбняк, вызываемый столбнячной палочкой.

Во внешней среде микроб существует в форме спор, которые сохраняются в природе многие годы. Сильнейший токсин, который вырабатывает столбнячный возбудитель, уступает по своей силе лишь самому сильному биологическому яду ботулиническому. При травмах возбудитель попадает в организм человека из почвы. От больного человека здоровому столбняк не передается.

Инкубационный период составляет 5-14 дней. Ранние симптомы - общее недомогание, головные боли, боль и подергивания в области раны. Часто болезнь начинается с тонического сокращения жевательных мышц - тризма (больной не может открыть рот). Одновременно с тризмом возникает затрудненное болезненное глотание, и в результате сокращения мимической мускулатуры - сардоническая улыбка.

Развивается ригидность мышц затылка и шеи, общий мышечный гипертонус, боль в спине и конечностях. Отмечается так называемый опистотонус: больной лежит на спине с запрокинутой головой, туловище дугообразно изогнуто. В момент спазма нарушается дыхание. Судороги возникают при действии самых ничтожных раздражителей (свет, звук и т.д.) и продолжаются от нескольких секунд до минуты и более.

Вследствие судорог может наступить асфиксия, паралич сердечной деятельности и дыхания. Кроме того, судороги приводят к разрывам мышц, переломам, компрессии позвонков.

Лечение заключается в создании полного покоя, обильном питье (не менее 3 - 4 л в сутки), введении противосудорожных препаратов (аминазин, димедрол, супрастин). Для профилактики осложнений со стороны дыхательных путей - антибиотики.

В стационарных условиях внутримышечно вводят противостолбнячную сыворотку, проводят хирургическую обработку ран.

Профилактика столбняка состоит в правильном оказании первой медицинской помощи при травме: обработке раны, наложении асептической повязки, хорошей транспортной иммобилизации.

4. Жировая тромбоэмболия

При серьезных травмах нужно быть готовым к такому осложнению, как жировая тромбоэмболия. Фактором, увеличивающим вероятность возникновения жировой тромбоэмболии является длительная неподвижность травмированного больного, а также тромбофлебит ножных и тазовых вен.

В тканях и кровеносной системе больного происходит накопление неокисленных жирных кислот, которые ассоциируются в капельки или глобулы.

Различают 2 формы жировой тромбоэмболии - легочную и мозговую.

При легочной форме мелкие сосуды, альвеолы забиваются жировыми или кровяными тромбами; больной жалуется на сильные боли в груди, одышку. Развивается цианоз кожных покровов, тахикардия. Может возникнуть инфаркт легкого, шок, а в случае перекрытия крупного сосуда - внезапная смерть.

При мозговой форме страдают сосуды головного мозга, что может привести к кислородному голоданию мозга и гибели.

Доврачебная помощь может заключаться в снятии болей введением анальгетиков. Больному следует обеспечить доступ свежего воздуха. Необходима срочная госпитализация.

Заключение

Анализ большого числа травм, полученных в походах и путешествиях, показал, что в подавляющем большинстве случаев причина травмы заключалась в неправильных действиях руководителя или участников, недостаточной их технической или физической готовности. Поэтому еще раз хочется подчеркнуть, с одной стороны, необходимость осуществлять основательную и продуманную подготовку, а с другой - совершенствовать знания по первой доврачебной медицинской помощи.

Наблюдаются травматические повреждения костей и суставов из-за воздействия определенных факторов окружающей среды. В медицине такие травмирования делят на несколько видов. Терапия нарушения целостности суставов и костей конечностей зависит от вида повреждения, диагностированного у пациента. Может быть использован гипс, тугая повязка или шина.

Виды и симптомы травм

Суставные повреждения

В медицинской практике принято классифицировать травмы суставов конечностей следующим образом:

• Повреждение мягких тканей. Пациенты отмечают появление болевых ощущений, гематомы. В месте, где разорвалась мышечная ткань, появляется западение.
• Травмирование сухожилий. Когда мышца сокращается, человек отмечает резкую и сильную боль. Кроме этого, появляется хруст в травмированных конечностях, мышечная ткань ослабляется.
• Повреждения суставов. Больные жалуются на болевые ощущения в зоне сустава. Иногда отмечается кровоизлияние.
• Растяжение связок. Наблюдаются сильные боли в области поражения, сустав опухает, но функция его не нарушается.
• Травмирование мениска. У пациентов появляются болевые ощущения в суставе. Возможно кровоизлияние в него. При этом контуры сглажены, во время прощупывания и движений болевой синдром усиливается.

Травмы костей

Если говорить о повреждении костей конечностей, то их классифицируют в зависимости от происхождения:

Травмирование опорно-двигательного аппарата могут быть следствием родов.

• Врожденные. Развиваются, когда плод находится в утробе матери. Связаны они с несовершенным костеобразованием.
• Приобретенные. Могут наблюдаться как в процессе родов, так и при жизни.

Помимо этого, повреждения костей делятся на следующие виды исходя из причин появления:

• Травматические. Развиваются из-за сильного механического воздействия.
• Патологические. Причиной служат различные новообразования, сбои в метаболизме, гнойно-некротический процесс в кости и костном мозге, появление в спинном мозге полостей.

По состоянию покровных тканей в области перелома классифицируют повреждение костей следующим образом:

• открытые;
• закрытые.

При переломе отмечается сильная боль в травмированной конечности. Появляются отеки, иногда кости могут смещаться. Нарушение работы ног или рук происходит во время каждого перелома. В исключительных ситуациях медики диагностируют укорочение конечности, которое связано со смещением костных отломков из-за сокращения мышц. Если перелом открытый, травмируется кожный покров, через который выступают фрагменты костей и кровь, появляется отечность.

Причины повреждений костей и суставов конечностей

При поднятии тяжелых предметов можно травмировать сухожилия или связки.

Если говорить о гематомах и ушибах мягких тканей, то появляются они при падении, ударах. Травмирование сухожилий и связок отмечается при резком сокращении мышцы, чаще всего обусловлено оно подъемом тяжелых предметов. Преимущественно этим страдают спортсмены, грузчики. Спровоцировать же переломы костей конечностей могут следующие факторы:

• бытовые травмы;
• падения с высоты;
• автокатастрофы;
• падение тяжести на конечности.

Диагностические мероприятия и лечение

При повреждениях конечностей важно не тянуть с визитом в медицинское учреждение. В первую очередь травматолог проведет опрос пациента, после чего отправит его на рентгенологическое исследование, которое позволит отличить травмирование суставов от перелома костей. Иногда требуется прохождение пациентом компьютерной томографии.

Если же возможности посетить больницу в ближайшее время нет, и наблюдаются повреждения мягких тканей, в такой ситуации требуется первая помощь:

1. Оставить поврежденную конечность в покое.
2. Приложить к ней лед.
3. Туго забинтовать.

Спустя четверо суток можно прикладывать теплую грелку к поврежденному месту.

После этих манипуляций потребуется как можно скорее посетить доктора или вызвать скорую помощь. Специалист назначит лечение, которое включает в себя использование согревающих компрессов и грелки, когда пройдет 4 дня после повреждения. Часто больного отправляют на физиотерапию. Если же происходит нагноение гематомы, то гнойник потребуется вскрыть.

Когда мышца полностью разорвалась, прибегают к помощи хирургического вмешательства и сшивают ее.

При повреждениях суставов накладывают лонгету из гипса на 2 недели, после чего назначают физиотерапию и лечение теплом. Если же наблюдается перелом конечности, в первую очередь ей потребуется создать покой и купировать болевой синдром, для чего рекомендуют использовать обезболивающие фармсредства. Во время открытого вида повреждения потребуется остановить кровотечение. Делают это при помощи тугой повязки или жгута. После этого конечность следует иммобилизовать, дабы не допустить смещения отломков костей и снизить болевые ощущения. Для этих целей подойдут даже подручные средства, к примеру, доски. Руку фиксируют к туловищу, а ногу - к здоровой ноге. Затем пациента доставляют в медицинское учреждение, где ему накладывают гипс на поврежденную конечность. Длительность нахождения в нем зависит от локализации перелома и его тяжести.

Боевые травмы конечностей составляют наиболее многочисленную группу среди санитарных потерь – от 62 до 75%. Во время Великой Отечественной войны ранения верхних конечностей встречались несколько чаще, чем нижних, в современных локальных войнах преобладают ранения нижних конечностей. Повреждения зависят от положения военнослужащего в момент ранения и вида применяемого оружия. Около половины боевых травм конечностей сочетается с повреждением других областей. Повреждения крупных сосудов при огнестрельных переломах наблюдаются у 2,5–10% раненых, а нервов – у 3–5%, что значительно осложняет посттравматический период.

Классификация травм конечностей

Травмы конечностей могут быть изолированными, множественными, сочетанными и комбинированными.

Изолированная травма – повреждение одного сегмента опорно-двигательного аппарата.

Множественная травма – ряд однотипных повреждений конечностей, т. е. одновременные переломы в двух и более сегментах опорно-двигательного аппарата.

Сочетанная травма – повреждение опорно-двигательного аппарата и одной или нескольких анатомических областей.

Комбинированная травма – повреждение конечностей, возникающее от воздействия механических и одного и более немеханических факторов – термических, химических, радиационных.

По виду поврежденных тканей травмы конечностей подразделяют на две примерно равные по численности группы:

1. с повреждением только мягких тканей

2. с повреждением костей и суставов.

К первой группе относятся раны мягких тканей, травматическая отслойка кожи, ушибы, растяжения, разрывы, раздавливание или размозжение мягких тканей. В этой группе отдельно следует выделять травмы магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов. Переломы костей, как правило, сопровождаются повреждением мягких тканей, а травмы суставов могут быть с повреждением костей или без их повреждения.

Травмы конечностей по виду травмирующего агента бывают огнестрельные и неогнестрельные.

В свою очередь огнестрельные повреждения подразделяют:

1. по виду ранящего снаряда

Пулевые (высокоскоростные, низкоскоростные), осколочные (крупноосколочные, мелкоосколочные),

Осколочно-взрывные (в том числе минно-взрывные)

Взрывчатые

Прочие (дробь, стреловидные элементы, шарики);

2. по характеру ранения

Сквозные

Касательные

3. по направлению действия ранящих снарядов

Во фронтальной

Сагиттальной

Горизонтальной плоскостях

4. по локализации ранения

Предплечье,

Бедро, голень, кисть, таз, стопа (верхняя треть, средняя треть, нижняя треть);

5. по тяжести ранения

Ограниченные повреждения

Обширные повреждения

Разрушения сегмента конечности

Отрыв сегмента конечности;

6. по виду перелома

Неполные (дырчатые, краевые, желобоватые)

Полные (поперечные, продольные, косые)

Крупнооскольчатые

Мелкооскольчатые с первичным дефектом

Открытые неогнестрельные переломы по времени и механизму возникновения раны подразделяют на:

1. первично-открытые переломы, когда повреждения мягких тканей и перелом возникают одномоментно под воздействием одной и той же внешней силы;

2. вторично-открытые переломы вследствие перфорации мягких тканей и кожи отломками кости в зоне первоначально закрытого перелома.

Закрытые повреждения опорно-двигательной системы на войне по механизму возникновения и характеру патологических изменений могут быть аналогичны повреждениям мирного времени. Однако при подрывах боевой техники, когда действие поражающего фактора минно-взрывных боеприпасов осуществляется опосредованно через броневую защиту, могут возникать тяжелые множественные закрытые повреждения.

Огнестрельные переломы конечностей

Переломы костей конечностей, как закрытые, так и открытые, лечат по общим принципам, однако наличие огнестрельной раны при открытых переломах, большая тяжесть повреждения, серьезные осложнения (кровотечение, шок, нагноительные процессы) требуют проведения специальных лечебных мероприятий при оказании помощи раненым.

Огнестрельные переломы подразделяются на неполные и полные.К неполным переломам относятся дырчатые переломы, когда пуля или осколок, проходя через кость, не нарушает ее непрерывности, а также желобоватые, или бороздчатые, переломы, возникающие при ударе пули или осколка по касательной к поверхности кости.

Различают следующие виды полных огнестрельных переломов:

1. мотыльковые, обычно возникающие при ударе осколка или пули перпендикулярно к поверхности диафиза кости, когда от центра перелома, т. е. от раневого канала, во все стороны расходятся трещины, образующие два основных боковых отломка треугольной или трапециевидной формы;

2. косые и поперечные, которые чаще образуются при ударе в кость ранящего снаряда, утратившего значительную часть кинетической энергии;

3. мношоскольчатые (крупно- или мелкооскольчатые), локализующиеся во всех отделах кости в зависимости от воздействия ранящего снаряда.

При огнестрельном переломе в месте прохождения ранящего снаряда может быть дефект кости, но чаще возникает оскольчатый перелом. При этом наблюдается два вида осколков: свободные и связанные с мягкими тканями. Свободные костные осколки, лишенные связи с мягкими тканями и, следовательно, лишенные кровоснабжения, омертвевают. Их иногда называют некростами. Осколки, связанные с мягкими тканями, кровоснабжаются и продолжают жить.

В отломках кости намечаются различные зоны поражения, определяемые, в частности, по состоянию костного мозга:

1. зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга – костный мозг полностью имбибирован излившейся кровью;

2. зона сливных кровоизлияний – в костном мозге выявляются обширные ситцеобразные кровоизлияния, соединяющиеся друг с другом, но в прмежутках между ними находится функционирующий костный мозг;

3. зона точечных кровоизлияний – на фоне функционирующего костного мозга образуются отдельные небольшие кровоизлияния;

4. зона отдельных жировых некрозов – в результате сотрясения отдельные жировые клетки лопаются и сливаются друг с другом.

Зона поражения отломка кости (по состоянию костного мозга) может распространяться дистально до 7,0 см. Ранения снарядами с большой скоростью, обладающими значительной кинетической энергией, увеличивают зоны поражения тканей в результате усиления бокового удара. В связи с этим могут наблюдаться поражения сосудов и даже переломы костей, расположенных вне зоны раневого канала, когда ранящий снаряд прошел рядом с ними.

Огнестрельные переломы часто осложняются наружным или внутренним кровотечением, шоком, жировой эмболией.

Правильная и своевременная диагностика огнестрельных переломов определяет рациональную сортировку раненых, оказание медицинской помощи и лечение.

Среди диагностических критериев огнестрельного перелома принято выделять следующие абсолютные признаки:

1. наличие костных отломков в ране;

2. ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности;

1. патологическую подвижность на протяжении диафиза;

2. костную крепитацию;

3. укорочение или деформацию конечности;

4. нарушение целостности кости, определяемое рентгенологически.

Относительные признаки огнестрельных переломов – нарушение функции конечности и характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.

Диагноз огнестрельного перелома должен отражать вид ранящего снаряда (пулевое, осколочное, осколочно-взрывное), характер ранения (сквозное, слепое, касательное), вид перелома (полный, неполный), характер линии излома (поперечный, косой и др.), локализацию, сопутствующие повреждения мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, суставов, а также локализацию повреждений при множественной, сочетанной или комбинированной травме, осложнения (общие и местные).

Клиника и диагностика повреждений длинных трубчатых костей, магистральных сосудов и нервов

Клиника всех видов переломов (открытых и закрытых) характеризуется рядом общих изменений со стороны деятельности органов и систем, местными проявлениями перелома, а также осложнениями (кровопотеря, травматический шок и др.).

Диагноз перелома определяют на основании анамнеза и постоянных признаков: боль, припухлость, кровоизлияние, укорочение или деформация, ненормальная подвижность, крепитация, нарушение функции конечности.

Правильно собранный анамнез позволяет установить механизм, а иногда и характер перелома. Известно, что некоторые переломы имеют типичный механизм. Например, перелом лучевой кости в типичном месте происходит при падении на вытянутую руку, компрессионный перелом тела позвонка – при падении с высоты на ноги, ягодичную область с одномоментным сгибанием позвоночника. Механизм, когда перелом возник на месте приложения силы, называют прямым, вдали от места воздействия травмирующей силы – непрямым.

В зависимости от характера воздействия внешней силы различают переломы от сгибания, сжатия, сдвига и скручивания.

При переломах от сгибания на выпуклой стороне происходит поперечный перелом, а на вогнутой образуется треугольный осколок.

В результате сжатия возникают компрессионные переломы (тело позвонка, пяточная кость, мыщелки большеберцовой и бедренной костей).

Перелом от сдвига наступает в результате действия двух параллельных противоположно направленных сил. Скручивание кости по оси приводит к образованию винтообразного перелома.

Различают поперечные, косые, винтообразные, продольные, оскольчатые и раздробленные переломы костей. При неполных повреждениях длинных трубчатых костей бывают трещины, надломы, краевые и дырчатые переломы.

Переломы могут локализоваться в нижней, средней или верхней третях трубчатых костей, а также проникать в сустав. Нарушение целостности кости часто сопровождается смещением отломков. Различают четыре вида смещения: по ширине, по длине, по оси (под углом), по периферии (ротация). Редко наблюдается только один вид смещения, в большинстве случаев они бывают в виде различных комбинаций.

Боль – один из постоянных симптомов перелома. Это особенно важно, если имеется локализованная болезненность. Ее проверяют ощупыванием места перелома и нагрузкой по оси кости, одним пальцем вдали от предполагаемого перелома и, постепенно приближаясь к нему, начинают исследовать область перелома. Максимальная болезненность всегда строго локализована и, как правило, соответствует области перелома.

Припухлость возникает на месте перелома, а при тяжелых повреждениях распространяется и на соседние участки конечности.

Кровоизлияние – один из постоянных признаков перелома, особенно костей, прикрытых небольшим слоем мягких тканей.

Деформация наблюдается при полных переломах и обусловлена смещением отломков.

Ненормальную подвижность, так же, как и крепитацию, специально не проверяют, так как они сопровождаются значительным болевым синдромом. Однако при наложении или снятии шины патологическая подвижность при диафизных переломах обычно определяется достаточно отчетливо.

На основании осмотра раны можно сделать вывод о наличии открытого перелома (огнестрельного и неогнестрельного), при ранениях области суставов наличие костных осколков, покрытых суставным хрящом, дает возможность сделать заключение о внутрисуставном переломе.

Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить клинический диагноз перелома, уточнить его локализацию и характер, наличие осколков, инородных тел и характер смещения отломков. Этот метод дает возможность контролировать процесс заживления перелома и установить срок окончательного излечения.

Чтобы получить рентгеновский снимок, дающий необходимую информацию, нужно соблюдать следующие условия:

1. поврежденная область должна находиться в центре снимка, в противном случае, помимо нечеткого изображения, может получиться неполный захват зоны повреждения

2. при повреждениях снимок необходимо делать с захватом близлежащего сустава

3. если поврежден двухсторонний сегмент, снимок надо делать с захватом двух суставов, так как нередко перелом может сопровождаться вывихом или подвывихом

4. снимки всех костей и суставов должны производиться обязательно в двух проекциях

5. при некоторых заболеваниях и повреждениях снимки должны быть сделаны симметрично больной и здоровой сторон

6. по снимкам неудовлетворительного качества или в одной проекции не следует делать заключение о характере повреждения.

Использование современных видов огнестрельного оружия предполагает утяжеление ранений и увеличение частоты повреждения сосудов и нервов.

Частота повреждения сосудов в военное время довольно значительная: во время боев на о. Хонсю в 1 % случаев, во время ВОВ – от 0,9% до 2,4%, в Индокитае во французской армии – 2,6%, во Вьетнаме в американской армии 2,5%, в Афганистане в Советской Армии – в 3%.

Изолированные огнестрельные ранения сосудов наблюдались у 24% раненных в войне в Афганистане, у остальных они сопровождались повреждением длинных трубчатых костей (47%), магистральных вен (42%) и нервов (45%).

Ранения сонной артерии составляли 4% случаев, подключичной – 63, подмышечной – 3,3, плечевой – 18,5, артерий предплечья – 8,9, подвздошной – 2, бедренной – 27,8, подкожной – 12,5, артерий голени – в 20%. Преобладали рЯкения сосудов конечностей (верхней конечности – 33,3%, нижней – 50,3%).

Для практической работы может быть использована упрощенная классификация (табл. 6). Повреждения сосудов могут быть открытыми и закрытыми.

По виду повреждения различают:

1. ранения артерий

2. ранения вен

3. ранения артерий и вен.

По характеру повреждения сосудов различают:

1. полные поперечные разрывы

2. неполные разрывы

3. боковые и сквозные ранения

4. касательные ранения без повреждения интимы

5. ушибы сосудов.

По течению повреждения сосудов делят на неосложненные и осложненные.

Осложнения могут быть связаны со следующими факторами:

1. кровопотеря;

2. образование напряженной гематомы

3. тромбоз магистрального ствола сосуда

4. острая артериальная недостаточность

5. комбинация нескольких осложнений

Диагностика повреждения крупных сосудов основана на клинических данных: артериальное кровотечение, гематома, отсутствие пульсации сосуда на периферии, понижение температуры кожи, изменение ее окраски и чувствительности, нарушение активных движений в суставах дистальнее места повреждения. Ранения сосудов характеризуются наличием раневого канала, которого нет при закрытом повреждении.

Таблица 6. Классификация повреждений магистральных сосудов (по П. Г. Брюсову, Э. Л. Нечаеву, 1996)

Классификационный признак	Открытое (ранение)	Закрытое
Механизм повреждения	Раны огнестрельные (пулевые, минновзрывные, осколочные), колото-резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, укушенные	Удар, сдавление, растяжение
Анатомические изменения в сосуде	Касательное ранение без повреждений интимы, боковое ранение, сквозное ранение, неполный поперечный перерыв, полный перерыв, контузия	Ушиб, разрыв отдельных слоев сосуда, полный разрыв сосуда, неполный разрыв сосуда, размозжение слоев, сдавление, отрыв коллатеральной ветви, прокол сосуда костным отломком, спазм, контузия
Количество повреждений в анатомической области	Изолированные повреждения сосуда (артерии или вены), сочетанные повреждения артерии вместе с веной, костью, нервом
Клинические проявления	Без первичного кровотечения и пульсирующей гематомы, с первичным кровотечением, с образованием пульсирующей гематомы
Степень ишемии тканей конечности	Компенсированная (I), некомпенсированная (II), необратимая (III), некроз конечности (IV)
Последствия повреждений сосуда	Травматическая артериальная или артериовенозная аневризма (артериовенозный свищ), болезнь перевязанного сосуда, ишемическая контрактура

В общей структуре боевых сосудистых травм открытые повреждения составляют до 95%, закрытые – не более 5%. Вместе с тем в условиях современного боя частота закрытых травм возрастает. Выраженность изменений в стенке сосудов зависит от скорости полета ранящего снаряда: чем она выше, тем больше диаметр временной пульсирующей полости и продолжительнее ее существование. Даже если пуля проходит рядом с магистральным сосудом, в нем происходят непрямые (контузионные) повреждения в результате разрыва внутренней и средней оболочек. При прямом повреждении сосудов ранящий снаряд не только рассекает его стенку, но и создает зону первичного некроза значительных размеров. Ранения сосудов сопровождаются также интрамуральными и внутритканевыми гематомами. При широких тканевых отверстиях кожи и мягких тканей кровотечение бывает более значительным, чем при узких раневых ходах, когда изливающаяся в ткани кровь сдавливает сосуд и способствует остановке кровотечения.

При полных перерывах сосуда концы его сокращаются, внутренняя оболочка вворачивается внутрь, возникает тромбоз и происходит спонтанная остановка кровотечения. Этому способствует и наступающий после травмы спазм сосуда, особенно в артериях мышечного типа (плечевая, лучевая, берцовая). При ранении артерий с преобладанием в средней оболочке эластических волокон (сонная, берцовая, подвздошная) спонтанный гемостаз наступает реже. Не может сокращаться сосуд и при передних разрывах, что ведет к продолжительному кровотечению. Остановке кровотечения способствуют образование гематомы, падение артериального давления, повышение свертываемости крови. В связи с этим при доставке раненого в лечебное учреждение кровотечения из раны может не быть, что при неопытности врача приводит к просмотру ранения магистрального сосуда.

Наряду с артериальными и венозными сосудами могут повреждаться нервы. Наиболее часто травмируются лучевой, локтевой, срединный и седалищный нервы.

Начиная с XX в., огнестрельные ранения нервных стволов конечностей начинают встречаться чаще, чем в прошлые войны. В первую мировую войну, по немецкой статистике, поражения нервных стволов составили 1,5–4% всех ранений, по американским данным – 2%, по французским – 1,2%. Во время боевых действий у озера Хасан эти ранения составили 3% всех ранений. Повреждения периферических нервов при огнестрельных переломах костей конечностей встречается у 15–20% пострадавших. Закрытые повреждения нервов в условиях боевых действий встречаются реже (1,6% случаев по материалам Великой Отечественной войны). Как при ранениях, так и при закрытых повреждениях может произойти частичное или полное нарушение непрерывности (цельности) нервных стволов.

В структуре санитарных потерь с применением обычного оружия ранения периферических нервов и нервных.сплетений составляют 9,6%. Закрытые повреждения нервов наблюдаются при ушибах и сдавлениях мягких тканей, переломах костей, вывихах и растяжениях. Огнестрельные ранения нервов у 75% пострадавших наносятся пулями и в 25% наблюдений – осколками. Среди нервных сплетений наиболее часто повреждается плечевое (85–90%). Среди ранений нервных стволов конечностей незначительно преобладают повреждения нервов на верхних конечностях (52–55%), причем наиболее часто повреждается локтевой нерв (17–20%), на нижних конечностях чаще травмируется малоберцовый нерв.

Классификация повреждений нервов.

Повреждения периферических нервов могут возникать как при открытых (чаще), так и призакрытых повреждениях. Открытые повреждения – резаные, рваные, рубленые, огнестрельные раны. Как при ранениях, так и при ушибах возможно частичное или полное нарушение непрерывности или цельности нервных стволов.

Морфологические изменения в нервах после их повреждения следующие:

1. полный анатомический перерыв (нейротмезис);

2. частичный перерыв (аксонотмезис);

3. ушиб нерва (нейроапраксия).

При полном анатомическом перерыве концы нервного ствола расходятся на некоторое расстояние и смещаются в боковых направлениях. На проксимальном конце нерва позже, как правило, образуется неврома. В периферическом отрезке пучки нервных волокон повреждаются, а конец нерва превращается в рубец.

При частичном анатомическом перерыве происходит разрыв части нервного ствола. В области разрыва образуются неврома, рубцы.

При ушибе в нервном стволе большая часть соединительнотканных оболочек сохраняется, происходит кровоизлияние в них, надрывы. Образуются внутрипучковые и внутриствольные невромы. Нервный ствол на уровне ушиба обычно утолщенный, неровный и плотный.

Таким образом, при травме нарушается основная структура нерва, прежде всего за счет образования рубцовой ткани в оболочках и нервном стволе различной величины и расположения.

При полном анатомическом перерыве нервного ствола проводимость нерва нарушается полностью, а при частичном анатомическом перерыве могут сохраняться движения части мышц или чувствительность в соответствующих зонах.

Плечевое сплетение.

Повреждение всего плечевого сплетения вызывает вялый атрофический паралич и анестезию верхней конечности с утратой рефлексов. При высоких повреждениях присоединяются поражение лопаточных мышц и симптом Горнера.

Повреждение CV-CVI корешков, или первичного верхнего пучка сплетения ведет к выпадению функции подкрыльцового, кожно-мышечного и лишь частично лучевого нервов (паралич Дюшенна-Эрба). При корешковом или очень высоком поражении верхнего пучка присоединяется выпадение функции лопаточных мышц. Паралич Дюшенна-Эрба характеризуется поражением проксимального отдела верхней конечности при сохранности функции кисти и пальцев. В этих случаях возникают нарушения чувствительности по корешковому типу (СV-CVI) на наружной поверхности плеча и предплечья.

Повреждение CVIII-ThVII корешков, или первичного нижнего пучка сплетения, сопровождается полным выпадением функции локтевого, внутреннего кожного нервов плеча и предплечья и частичным поражением срединного нерва, его нижней ножки (паралич Дежерина-Клюмпке). В результате возникает дистальный паралич с атрофией мелких мышц и сгибателей пальцев и кисти. Чувствительность нарушается по корешковому типу (CVIII-ThII) на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча.

Огнестрельные ранения с повреждением всех стволов плечевого сплетения встречаются редко, клиническая картина определяется полным параличом верхней конечности.

Подкрыльцовый нерв.

При повреждении подкрыльцового нерва наблюдается атрофия дельтовидной мышцы, невозможно поднятие плеча во фронтальной плоскости до горизонтальной линии и нарушена чувствительность кожи по наружной поверхности плеча.

Кожно-мышечный нерв.

При повреждении кожно-мышечного нерва возникает атрофия двуглавой мышцы плеча, угасает сгибательно-локтевой рефлекс и значительно ослабляется сгибание предплечья (оно невозможно в положении пронации). Наблюдаются расстройства чувствительности по наружной (радиальной) поверхности предплечья.

Лучевой нерв.

Лучевой нерв чаще повреждается при переломе плечевой кости в средней трети и при неправильном наложении жгута. В результате выпадения функции мышц преимущественно разгибательной поверхности предплечья возникает типичная «падающая» или «свисающая» кисть. Невозможны активное разгибание кисти и основных фаланг пальцев, отведение большого пальца, супинация кисти. Чувствительность на разгибательной поверхности предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого межпальцевого промежутка отсутствует, но иногда не полностью в силу большой анатомической изменчивости зоны иннервации и ее «перекрытия» соседними нервами.

Срединный нерв.

При повреждении срединного нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья выпадает функция мышц, преимущественно сгибательной поверхности предплечья и области возвышения 1-го пальца. Нарушается сгибание кисти, которая несколько отклоняется в локтевую сторону, затрудняется пронация. Способность к противопоставлению 1-го пальца и его сгибанию отсутствует. Сгибание двух последних фаланг 2-го пальца невозможно, 3-го – ограничено. При сжатии кисти в кулак 1-й, 2-й и отчасти 3-й пальцы не сгибаются. Расстройства чувствительности наиболее резко выражены на концевых фалангах 2-го и отчасти 3-го пальцев. Наблюдаются трофические расстройства кожи кисти, изъязвления, в первую очередь на концевых фалангах. При повреждении срединного нерва, особенно частичном, пострадавший испытывает интенсивные боли, нередко принимающие характер каузалгических.

Кисть напоминает «обезьянью», т. е. 1-й палец не противостоит, а находится в одной плоскости с остальными пальцами.

Локтевой нерв.

Повреждение локтевого нерва на всех уровнях сопровождается параличом мелких мышц кисти. При повреждениях нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья страдают, кроме того, локтевой сгибатель кисти и часть глубокого сгибателя 4-го и 5-го пальцев.

Основные фаланги пальцев, особенно 5-я и 6-я, устанавливаются в положении разгибания, а концевые и средние полусогнуты («когтеобразная кисть»). Разведение и приведение пальцев нарушены. Приведение 1-го пальца невозможно (паралич приводящей мышцы). Типичны расстройства чувствительности, наиболее выраженные по локтевому краю кисти и на 5-м пальце.

Седалищный нерв.

Лишь очень высокое повреждение седалищного нерва (выше ягодичной складки), кроме выпадения функций большеберцового и малоберцового нервов, обуславливает нарушение функции мышц на бедре – невозможно сгибание голени.

Малоберцовый нерв.

При повреждении малоберцового нерва стопа свисает, походка становится весьма типичной: раненый, чтобы не задевать пол носком, вынужден высоко поднимать ногу. Расстроена чувствительность на передненаружной поверхности нижней трети голени и на тыле стопы, за исключением ее внутреннего и наружного краев. Раненый не может опираться на пятку, невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев.

Большеберцовый нерв.

При повреждениях большеберцового нерва на уровне бедра сгибание стопы и пальцев невозможно вследствие паралича мышц стопы. Раненый не может опираться на носок. Нарушена чувствительность по задненаружной поверхности голени, наружному краю стопы и на всей поверхности подошвы. Боли отличаются особой интенсивностью.

Повреждение магистральной артерии сопровождается развитием ишемии различной выраженности. Нарушение кровоснабжения приводит к дезорганизации перфузии тканей и обменных процессов. В условиях накопления недоокисленных продуктов, обмена прогрессируют нарушения микроциркуляции, сопровождающиеся выключением из кровообращения отдельных мышечных групп. Сохранение тканевой гипоксии вызывает повреждение тканевых структур, активизирует лизосомальные ферменты и ферменты протеолиза, приводит к накоплению в крови биологически активных веществ.

Именно продолжительностью ишемии тканей конечности обусловлен критический период после ранения, составляющий 6–8 ч, который определен как оптимальный для выполнения восстановительных операций. Утверждения об «ишемическом» пределе времени имеют достоверные гистологические обоснования. Операции позднего периода (12–24 ч) можно выполнять только при относительной или локальной ишемии, в то время как при абсолютной ишемии, развивающейся при полном прекращении кровоснабжения конечности, восстановление магистрального кровотока ведет к развитию тяжелого ишемического синдрома.

При выборе тактики хирургического лечения повреждений артерий оценка жизнеспособности ишемизированных тканей обязательна. Для практической хирургии этим требованиям отвечает метод клинической оценки тяжести ишемии в тканях повреждений конечности по В. А. Корнилову (1986), представленной в табл.7.

Таблица 7. Клиническая оценка тяжести ишемии

Степень ишемии	Определение ишемии	Главный клинический признак	Хирургическая тактика
I	Компенсированная	Похолодание, парестезии, онемение; сохранены активные движения и болевая чувствительность	Перевязка сосуда безопасна, временное шунтирование не показано
II	Некомпенсированная	Утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности; сохранены пассивные движения	Необходимо срочное восстановление сосуда или его временное шунтирование
III	Необратимая	Утрата пассивных движений, трупное окоченение мышц	Восстановление сосуда противопоказано. Необходима ампутация
IV	Некроз конечности	Признаки влажной или сухой гангрены	Ампутация

Практическое значение для прогнозирования динамики ишемических расстройств имеет деление всех артерий в зависимости от уровня их повреждения на три группы, что было принято во время Великой Отечественной войны и определяло возможность их перевязки.

1-я группа (перевязка безопасна):

1. общая сонная артерия и ее ветви;

2. внутренняя подвздошная;

3. глубокая артерия плеча;

4. лучевая и локтевая;

5. задняя и передняя большеберцовые.

2-я группа (перевязка относительно безопасна):

1. подключичная;

2. позвоночная;

3. бедренная ниже отхождения глубокой артерии бедра;

4. плечевая ниже отхождения глубокой артерии плеча.

3-я группа (перевязка крайне опасна):

1. общая сонная;

2. внутренняя сонная;

3. подмышечная;

4. плечевая выше отхождения глубокой артерии плеча;

5. общая подвздошная;

6. наружная подвздошная;

7. общая бедренная выше отхождения глубокой артерии бедра;

8. подколенная.

Ишемию делят на абсолютную, характеризующуюся полным прекращением кровотока, и относительную, при которой уменьшено количество поступающей к мышцам крови. Абсолютная ишемия наблюдается при ранении сравнительно редко. Однако наложение жгута создает все условия для развития именно такой, наиболее губительной формы ишемии, в связи с чем использование жгута следует ограничивать лишь абсолютными показаниями.

Тяжесть ишемии зависит от калибра артерии и уровня ее повреждения, состояния коллатерального кровообращения, времени после травмы, температуры окружающей среды, общего состояния раненого, наличия шока. При достаточном коллатеральном кровоснабжении и отсутствии шока признаки ишемии могут быть выражены незначительно и будут быстро уменьшаться после консервативного лечения.

Будучи динамическим процессом, ишемия проходит ряд стадий развития: компенсации, декомпенсации и стадию необратимости. Во многом эта динамика зависит от чувствительности различных тканей к недостатку кислорода. Для мышц предел сохранения жизнеспособности составляет при абсолютной ишемии 6 ч, и после этого срока восстановление кровотока в мышцах не имеет смысла. Вместе с тем чувствительность различных мышц к ишемии неодинакова. На нижней конечности в первую очередь страдают передняя группа мышц голени и камбаловидная мышца, на верхней – мышцы передней поверхности плеча и предплечья. Возможно развитие изолированных некрозов отдельных групп мышц, которые иногда долго не диагностируются, в виде изолированного асептического некроза. Наиболее хорошо известен в практической деятельности передний большеберцовый синдром при некрозе мышц передней поверхности голени.

Достаточно типичным проявлением гибели мышечных волокон остается отек тканей, обусловленный в первую очередь нарушением венозного оттока, проницаемости эндотелия сосудов и расстройством микроциркуляции.

Наиболее вероятный исход повреждения магистральной артерии без восстановительной операции на сосуде или при отказе от нее – гангрена конечности.

Наибольшие трудности возникают при закрытых повреждениях сосудов, поэтому любое подозрение на такую травму становится показанием к тщательному обследованию раненого. Несвоевременная диагностика ведет к прогрессированию ишемии и развитию гангрены конечности.

Дополнительными исследованиями, помогающими диагностировать повреждение магистральных артерий, остаются рентгенография поврежденной области тела и ангиография.

Организация медицинской помощи и лечение раненных в конечности на этапах медицинской эвакуации

Первая помощь при ранениях в конечности оказывается чаще в виде само- и взаимопомощи и включает следующие мероприятия:

1. временную остановку кровотечения (тугая давящая повязка на рану при повреждении магистрального сосуда кровоостанавливающий жгут);

2. наложение асептический повязки;

3. введение обезболивающих средств (2% промедол – 2,0 мл из шприц-тюбика);

4. иммобилизацию конечности подручными средствами или путем прибинтовывания руки к туловищу, а ноги – к здоровой конечности, табельными средствами транспортной иммобилизации;

5. дача антибиотиков из индивидуальной аптечки;

6. бережная транспортировка раненого.

Доврачебную помощь оказывают в следующем объеме:

1. контроль и исправление повязок и шин;

2. обездвиживание конечности стандартными шинами (при полноценной иммобилизации импровизированными шинами возможна эвакуация раненых без замены повязок);

3. проверка правильности наложения жгута (учитывают время его наложения), там, где жгут наложен без достаточных оснований, его снимают и заменяют давящей повязкой или используют другие методы остановки кровотечения;

4. введение обезболивающих средств;

5. дача антибиотиков;

6. по показаниям назначают сердечные и дыхательные средства;

7. в холодное время года согревают раненых, обеспечивают питанием и питьем;

8. начинают проводить инфузионную терапию.

При оказании первой врачебной помощи во время сортировки выделяют следующие группы раненых с повреждениями конечностей:

1. I группа – раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям (травматический шок, дыхательная недостаточность, раненые с оторванными, висящими на кожном лоскуте конечностями, наложенным жгутом, не остановленным кровотечением);

2. II группа – раненые, нуждающиеся в наложении или улучшении транспортной иммобилизации;

3. III группа – раненые, подлежащие эвакуации без оказания помощи в МПП.

На этом этапе медицинской помощи проводят следующие мероприятия:

1. проверяют правильность наложения жгута, при отсутствии повреждения магистральных сосудов жгут снимают; временной остановки кровотечения достигают с помощью давящей повязки, тугой тампонады, а также наложением зажима на кровоточащий сосуд в ране. При угрозе возможного повторного кровотечения оставляют на конечности незатянутый жгут и соответствующим образом инструктируют пострадавшего и медицинский персонал;

2. контролируют, исправляют или заменяют повязки и транспортные шины;

3. вводят подкожно анальгетики (2 мл 2% промедола или пантопона);

4. обезболивают область перелома введением в гематому 30–40 мл 1% раствора новокаина или путем выполнения проводниковой или футлярной блокады;

5. при значительной кровопотере осуществляют переливание солевых растворов, полиглюкина, реополиглюкина, плазмы и консервированной крови;

6. по показаниям отсекают полностью разрушенную и висящую на кожном лоскуте конечность;

7. раны орошают аэрозолем антибиотиков и в окружающие ткани также вводят раствор антибиотиков.

При оказании квалифицированной хирургической помощи выделяют следующие группы раненых:

1. 1-я группа – нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи в первую очередь (по неотложным показаниям); к ним относят раненых с продолжающимся кровотечением, наложенным кровоостанавливающим жгутом, нарастающими гематомами, отрывами и размозжениями конечностей, анаэробной инфекцией

2. 2-я группа – нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи во вторую очередь: обширные разрушения мягких тканей, при загрязнении ран радиоактивными веществами и заражении стойкими отравляющими веществами;

3. 3-я группа - находящиеся в состоянии шока

4. 4-я группа – легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих со сроком лечения до 7–10 дней

5. 5-я группа – раненые, подлежащие эвакуации (вводят антибиотики, обезболивающие средства, сердечные и дыхательные аналептики, проводят блокады и улучшают транспортную иммобилизацию, шины Дитерихса укрепляют гипсовыми кольцами).

Квалифицированная хирургическая помощь включает следующие основные задачи: спасение жизни раненого, выведение его из состояния шока, предупреждение осложнений, в том числе и гнойных, обеспечение благоприятного течения раневого процесса и заживления раны, а также улучшение иммобилизации конечности.

Предусматриваются три вида мероприятий квалифицированной хирургической помощи.

Первый – неотложные хирургические вмешательства и другие мероприятия, проводимые по жизненным показаниям, невыполнение или отсрочка которых угрожает жизни.

К ним относят:

1. операции, предпринимаемые для остановки кровотечения с наложенным жгутом или продолжающимся наружным кровотечением;

2. комплексную терапию шока, острой анемии, травматического токсикоза;

3. операции по поводу анаэробной инфекции;

4. первичные ампутации: полным или неполным отрывом конечностей.

Второй – мероприятия, отсрочка которых угрожает развитием тяжелых осложнений:

1. операции по поводу огнестрельных ранений и закрытых повреждений крупных кровеносных сосудов, особенно в случаях, сопровождающихся явлениями резкой ишемии конечности, вызванной нарастающей межтканевой гематомой и отеком конечности;

2. первичная хирургическая обработка зараженных отравляющими веществами ран, а также ран, загрязненных землей, с обширным разрушением мягких тканей.

Третий – мероприятия, которые при необходимости могут быть отсрочены, при этом не исключается возможность возникновения осложнений.

На всех этапах медицинской эвакуации важна тактика при использовании жгута, который накладывают по строгим показаниям.

Абсолютным показанием следует считать ранения с повреждением магистральных сосудов выше коленного или локтевого сустава. При ранениях дистальных сегментов конечностей гемостаз может быть достигнут наложением давящей повязки или тампонадой раны. Относительным показанием для наложения жгута считаются разрушения или отрывы дистальных отделов конечности. В обоих случаях жгут применяется с целью профилактики вторичного кровотечения и уменьшения последующей токсемии. Ампутации же следует выполнять, не снимая жгута, выше него, дабы предотвратить так называемый турникетный шок – заброс токсинов выше предполагаемой ампутации конечности с развитием осложнений.

Специализированная медицинская помощь представляет собой высшую форму медицинской помощи пораженным и больным в действующей армии. Ее оказывают травматологи-ортопеды в специализированных лечебных учреждениях с использованием всех необходимых методов диагностики и исследования и видов медицинского оснащения и оборудования.

Для оказания хирургической помощи раненым с переломами костей развертывают госпитали с различным предназначением: специализированные и общехирургические.

По опыту различных войн раненых с переломами костей в зависимости от локализации и характера перелома лечат:

1. в специализированном госпитале – раненных в бедро и смежные крупные суставы;

2. в полевом хирургическом госпитале – раненых с огнестрельными и закрытыми переломами костей голени, плеча, плечевого пояса и переломами предплечья;

3. в госпитале для легкораненых – раненых с огнестрельными и закрытыми переломами малоберцовой кости, одной из костей предплечья при небольшой зоне повреждения мягких тканей, костей кисти и стопы.

Принципы лечения переломов сводятся к следующим мероприятиям: обезболиванию, хирургической обработке раны, репозиции отломков и их обездвиживанию (лечебными шинами, гипсовыми повязками, скелетным вытяжением, погружным или внеочаговым остеосинтезом и др.). В течение всего периода назначают восстановительное лечение.

Репозицией достигают сопоставления отломков сломанной кости с устранением различных смещений. Репозиции подлежат переломы костей со смещением отломков. К ней не прибегают при переломах без смещения или с незначительным смещением отломков, при вколоченных эпиметафизарных переломах с небольшим смещением (переломы лучевой кости в типичном месте, хирургической шейки плеча, шейки бедра), не нарушающим функцию конечности.

Различают закрытую и открытую (кровавую) репозицию.

При закрытой репозиции обломки вправляют без обнажения места перелома, при открытой оперативным путем выделяют отломки и затем их сопоставляют.

Иммобилизации отломков при переломах достигают гипсовыми повязками, лечебными шинами, скелетным вытяжением, аппаратами для внеочагового остеосинтеза и погружным остеосинтезом.

Каждый из методов применяют по следующим показаниям:

1. переломы без смещения отломков или с незначительным смещением, а также после успешной одномоментной репозиции поперечных и близких к ним переломов (отломки фиксируют гипсовыми повязками)

2. оскольчатые, раздробленные, закрытые и особенно открытые переломы, а также переломы, сопровождающиеся значительным повреждением мягких тканей, ожогом или ранним нагноением, застарелые переломы (применяют внеочаговую фиксацию аппаратами или скелетное вытяжение)

3. поперечные или близкие к ним переломы, косые и винтообразные переломы бедренной, большеберцовой, плечевой и костей предплечья со смещением отломков (фиксируют оперативно металлическими конструкциями).

Иммобилизация гипсовой повязкой чаще применяется для обездвиживания костей при переломах без смещения отломков и после их успешной репозиции. Однако при некоторых переломах костей (раздробленных, оскольчатых, косых и винтообразных) этот метод может сопровождаться вторичным смещением отломков, поэтому он показан при переломах без значительного смещения отломков и после репозиции поперечных или близких к ним переломов костей голени, а также при всех видах переломов плеча и предплечья, костей стопы и кисти.

Противопоказаниями к наложению гипсовой повязки являются:

1. повреждение крупных сосудов, операции перевязки сосудов, невыясненность жизнеспособности конечности

2. инфекционные осложнения (анаэробная инфекция, флегмона, гнойные затеки)

3. обширный глубокий ожог или отморожение

4. гангрена конечности на почве повреждения сосудов

5. значительный отек конечности

6. флебиты и тромбофлебиты всей конечности.

Относительное противопоказание к наложению гипсовой повязки – опасность вторичного кровотечения. Чтобы избежать его, перед наложением гипсовой повязки провизорно накладывают жгут на конечность. Концы его выводят через окна, сделанные в повязке. При первых признаках кровотечения жгут затягивают.

Начальные признаки инфекционного осложнения (высокая температура, сдвиги со стороны периферической крови) не препятствуют применению гипсовой повязки.

Для сохранения гипсовой повязки:

1. осторожно перекладывают раненого на жесткую поверхность

2. конечности придают возвышенное положение, под коленный сустав и голень подкладывают подушки (помимо сохранения повязки это позволит избежать развития отека)

3. обеспечивают условия ее постепенного высыхания.

При наличии первых признаков сдавления сосудов и нервов, а также образования пролежней повязку рассекают.

Скелетное вытяжение применяют при лечении переломов, если из-за особенностей травмы, состояния пострадавшего или опасности осложнений нельзя использовать другой метод лечения. Скелетное вытяжение продолжают в течение ограниченного времени как предварительный метод лечения для обеспечения репозиции отломков и временной их фиксации.

С биологической точки зрения более предпочтительны методы, не наносящие дополнительной травмы тканям, обеспечивающие надежное обездвиживание костных отломков и предупреждающие общие и местные осложнения. Как можно раньше проводят реабилитационные мероприятия, направленные на активизацию пострадавших.

При переломах, осложненных повреждением нервов, прежде всего достигают сопоставления отломков и их прочной фиксации. Фиксацию чаще осуществляют путем металлического остеосинтеза или применением коспрессионнодистракционных аппаратов. При благоприятных условиях накладывают первичный шов. Если условия не позволяют наложить шов, проводят лечение перелома; после заживления раны и сращения перелома приступают к восстановительной операции на нервах.

Первичный шов нерва может быть выполнен при определенных условиях:

1. рана не имеет признаков гнойной инфекции, и после хирургической обработки на нее можно наложить швы;

2. хирург в совершенстве владеет техникой шва нерва;

3. хирургический доступ должен обеспечить выделение концов травмированного нерва и их мобилизацию для устранения натяжения.

Травмы и повреждения конечностей, особенно в локальных военных конфликтах, – очень важная и сложная проблема военно-полевой хирургии. Удельный вес таких травм в различных войнах составляет до 70%, и оказанием помощи и лечением этих пострадавших на этапах медицинской эвакуации приходится заниматься врачам различных специальностей. Благоприятные исходы лечения раненных в конечности будут зависеть от четких действий медицинского персонала и тактики врачей от этапа первой медицинской помощи до этапа специализированной помощи, а это требует глубоких знаний и практических навыков.

Универсальный медицинский справочник [Все болезни от А до Я] Савко Лилия Мефодьевна

Повреждения конечностей

Повреждения конечностей

При подозрении на возникновение перелома или вывиха конечности необходимо учитывать следующие факторы :

Обстоятельства происшествия – могла ли травма привести к возникновению повреждения конечности;

Наличие абсолютных (прямых) признаков перелома:

– деформации кости;

– патологической подвижности в зоне перелома, то есть возникновения подвижности там, где ее в норме не должно быть (например, посередине голени или бедра);

– укорочения конечности;

Наличие относительных (косвенных) признаков перелома:

– сильной боли в области предполагаемого перелома;

– припухлости (скопления крови);

– нарушения (или отсутствия) функции конечности.

Перелом головки плечевой кости . Данный перелом возникает при падении с опорой на вытянутую руку, локоть, область плечевого сустава.

Для перелома головки плечевой кости характерно появление в области перелома следующих симптомов :

Локализованной боли;

Кровоизлияния;

Болезненности при пальпации плеча.

Перелом плечевой кости образуется при падении с опорой на локоть, резком выкручивании плеча или прямом ударе по нему.

В области перелома возникают симптомы :

Локализованная боль;

Костная деформация;

Патологическая подвижность;

Возможное укорочение конечности;

Возможное повреждение нервных стволов и магистральных артерий;

Невозможность пострадавшего самостоятельно «оторвать» ладонь от горизонтальной плоскости (категорически запрещается исследовать конечность на весу ).

Вывих плеча наблюдается при падении на вытянутую и отведенную назад руку.

Данное повреждение характеризуется следующими признаками :

Рука отведена в сторону;

Попытка привести руки к груди вызывает резкую боль;

Пружинящее ощущение при попытках движения;

Поврежденное плечо удлинено по сравнению со здоровым;

Определяется западение на месте головки плеча, которая может прощупываться в подмышечной впадине или (реже) спереди;

Возможно повреждение артерий и нервного сплетения.

Перелом ключицы . Данный перелом возникает в результате падения на вытянутую руку (или при нагрузке на вытянутую руку), плечевой сустав.

При переломе в области ключицы возникают симптомы :

Деформация;

Патологическая подвижность;

Припухлость;

Центральный отломок находится несколько кпереди и кверху, боковой же опускается вниз;

Болезненность;

Гематома;

Потеря функции;

В редких случаях происходит повреждение плечевого нервного сплетения.

Закрытые повреждения локтевого сустава . Наиболее часто бывают вызваны прямым ударом в область локтя.

Основные проявления:

Гематома;

Боль при движении;

Болезненность при пальпации;

Резкое ограничение функции конечности, иногда ее блокада.

Переломы костей предплечья чаще всего наступают вследствие прямого удара по предплечью и при автомобильных авариях.

При переломах костей предплечья отмечаются симптомы :

Деформация предплечья, при переломе одной кости деформация выражена меньше;

Патологическая подвижность;

Возможно смещение отломков;

Всегда отмечается боль в области перелома, усиливающаяся при нагрузке по оси.

Перелом лучевой кости в типичном месте . Чаще всего данный вид перелома возникает вследствие падения с упором на кисть руки, в результате прямых ударов и т. д.

При данном виде перелома появляются следующие признаки :

Сильная боль в месте перелома;

Смещение отломков;

Штыкообразная деформация сустава;

Гематома (может отсутствовать);

Движения в суставе резко ограничены и болезненны;

Часто сочетается с переломом отростка локтевой кости.

Вывих бедра . Чаще встречается при автомобильных авариях, когда травмирующие силы действуют по оси ноги, согнутой в коленном суставе, при фиксированном туловище или при падении с высоты.

Симптомы. В зависимости от места перелома различается положение поврежденной конечности. Оно может быть следующим:

Нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена к туловищу и повернута внутрь;

Реже – конечность выпрямлена, немного отведена в сторону и повернута наружу;

Нога согнута в тазобедренном суставе, отведена в сторону и повернута наружу.

Деформации при вывихах бедра носят фиксированный характер. При попытке изменитьположение ощущается пружинистое сопротивление и возникает уплощение контуров тазобедренного сустава на стороне повреждения.

Перелом бедра . Наиболее часто причиной являются прямые удары во время авто– и мототравмы, «бамперные» переломы у пешеходов, падение с высоты, обвалы и другие несчастные случаи.

При переломах бедра выявляются следующие симптомы :

Локализованная боль;

Усиление болей в области переломапри нагрузке конечности по оси;

Укорочение конечности;

Большое смещение отломков;

Значительная припухлость – гематома;

Возможно развитие шока.

Переломы шейки бедра чаще наблюдаются у лиц старше 60 лет. При этом наиболее характерно положение конечности в следующем виде:

Крайний разворот стопы в сторону;

«симптом прилипшей пятки»;

Локализованная боль в области тазобедренного сустава.

Закрытые повреждения коленного сустава . Чаще всего встречаются при падениях на колени, во время транспортных происшествий и при падениях с высоты.

При травмах коленного сустава отмечаются следующие симптомы:

Ограничение движений;

Обнаружение повышенной подвижности надколенника;

Ощущение щелчка во время травмы (указывает на разрыв одной из связок сустава);

Необычная (патологическая) подвижность сустава в переднезаднем направлении (подтверждает разрыв одной из связок сустава);

Внезапно наступающая блокировка движений (характерна для повреждения мениска);

Возможны повреждения подколенных сосудов и нервов.

Перелом костей голени . Чаще всего встречается при падениях на колени, во время транспортных происшествий и при падениях с высоты.

Для этого вида травмы характерна следующая симптоматика :

Возникновение боли, особенно при нагрузке по оси конечности;

Припухлость, локализующаяся ниже коленного сустава;

Деформация голени;

Необычная (патологическая) подвижность конечности в зоне перелома, избыточная боковая подвижность голени;

Укорочение конечности;

Нарушение (или отсутствие) функции конечности.

Повреждения голеностопного сустава . Наиболее часто причиной является бытовой травматизм (внезапное подвертывание стопы внутрь или наружу, падение с высоты, падение на стопу тяжелых предметов).

Симптомы. При растяжении связок вследствие кровоизлияния с внутренней или наружной стороны сустава быстро развивается отек и возникают резкие боли при повороте стопы внутрь.

При переломе обеих лодыжек с подвывихом стопы появляются следующие симптомы :

Сустав резко увеличивается в объеме;

Попытка движений вызывает резкую боль;

Стопа смещена наружу, внутрь или назад в зависимости от вида подвывиха;

Пальпация лодыжек очень болезненна.

Из книги Да-цзе-шу [Искусство пресечения боя] автора Сенчуков Юрий Юрьевич

ПРИНЦИП ВОСЬМИ КОНЕЧНОСТЕЙ Если вы хотите быть непобедимым - никогда не ставьте себя в одинаковые условия с вашим противником. Пусть ему всегда будет неудобно сражаться с вами. Мастерство состоит не в том, чтобы превзойти противника, - истинный мастер пытается заманить

Из книги Большая Советская Энциклопедия (ПО) автора БСЭ

Из книги Полный справочник по уходу за больными автора Храмова Елена Юрьевна

Из книги Энциклопедия клинической хирургии автора Мантров Дмитрий Александрович

Часть I. Общая хирургия Введение Хирургия – рукодействие. Один из важнейших разделов медицинской науки и современного здравоохранения. Ручные или механические воздействия в хирургии носят название операции. Они могут быть кровавыми и бескровными.Современная хирургия

Из книги Справочник неотложной помощи автора Храмова Елена Юрьевна

Переломы костей конечностей По форме костных отломков выделяют поперечный, косой, спиральный, продольный и Т-образный переломы конечностей. Симптомы К абсолютным признакам перелома кости относят необычную подвижность в области повреждения и

Из книги Полный медицинский справочник диагностики автора Вяткина П.

Травматичекое сдавление конечностей Лечение травматического сдавления конечностей должно иметь целью уменьшение зоны некроза мышц, интоксикации, а также улучшение работы печени и почек. Для этого необходимо сразу же (с момента освобождения пострадавшего из-под

Из книги Большой справочник по массажу автора Васичкин Владимир Иванович

Из книги Универсальный медицинский справочник [Все болезни от А до Я] автора Савко Лилия Мефодьевна

Из книги 2 в 1. Массаж. Полное руководство + Целительные точки тела. Полный справочник автора Максимов Артем

Из книги Домашняя медицинская энциклопедия. Симптомы и лечение самых распространенных заболеваний автора Коллектив авторов

Из книги Классический русский массаж за 15 дней автора Огуй Виктор Олегович

Отморожение конечностей При отморожении в области пострадавшей конечности отмечаются следующие симптомы: кожа холодная, бледно-синюшная; резкое снижение чувствительности; резкая боль после согревания.Через 24 ч можно определить степень отморожения: I степень

Из книги автора

Раны конечностей Возникают обычно при огнестрельных ранениях и виздействии холодного оружия (нож, лезвие, топор и т. д.).Симптомы. Открытые повреждения конечностей могут осложняться повреждением крупного магистрального сосуда или нерва либо сочетаться с повреждением

Из книги автора

Парез верхних конечностей Парез конечностей проявляется ослаблением двигательных функций конечностей либо мышечных систем. Это расстройство может быть вызвано нарушениями работы определенных отделов головного мозга, которые отвечают за двигательную активность.

Из книги автора

Тромбоз глубоких вен конечностей После инсульта на парализованных конечностях из-за их неподвижности и нарушения кровообращения нередко появляются отеки и возникает воспаление вен. При этом резко возрастает риск развития тромбоза глубоких вен конечностей.Для

Из книги автора

Массаж верхних конечностей Исходное положение при массаже верхних конечностей может быть сидя, если выполняется только массаж верхней конечности или лежа, если верхняя конечность массируется в сеансе общего массажа. При массаже сидя, одной рукой выполняется прием,

Из книги автора

Массаж нижних конечностей Исходное положение при массаже нижних конечностей – лежа на спине, если нижняя конечность массируется отдельно и лежа на животе, если в сеансе общего массажа. Ниже приводится схема массажа в И. п. лежа на спине, нижняя конечность

Травмирование ноги может произойти в любое время. Особенно важно обращать внимание на повреждения пожилых людей: у них велик риск развития последствий, которые значительно ухудшат качество жизни в будущем.

Причины травм

Перелом – изменение целостности кости в силу каких-либо факторов.

Травма нижних и верхних конечностей может возникнуть вследствие влияния некоторых явлений:

• удар тяжелым предметом;
• падение с высоты собственного роста и выше;
• неправильное приземление после прыжка;
• скручивание ноги при фиксированной ступне;
• дорожный травматизм;
• огнестрельные повреждения;
• неонатальные травмы;
• перелом кости вследствие патологического процесса:
• неправильное формирование костной ткани в период внутриутробного развития;
• туберкулез;
• остеопороз;
• злокачественные новообразования;
• нарушение кальциевого обмена из-за злоупотребления вредными привычками;
• занятие тяжелой профессиональной деятельностью, спортивные тренировки;
• сезонный травматизм.

Классификация

Систематизация недугов нужна для правильной тактики лечения и реабилитации.

По контактированию поврежденной кости с внешней средой различают переломы:

• открытые – с нарушением кожных покровов и образованием раны в месте травмы. Такой тип патологии опасен возникновением сепсиса и остеомиелитом, так как присоединяется инфекционный процесс;
• закрытые – без раневой поверхности.

По локализации отломков кости:

• со смещением – перемещение частиц костной ткани в сторону из-за воздействия под прямым углом;
• без смещения.

По уровню перелома:

• в средней трети кости;
• вблизи от сустава;
• диафизарные переломы;
• в переднем отделе;
• внутрисуставные.

По линии повреждения:

• поперечные;
• продольные;
• косые;
• винтообразные;
• вколоченные.

По наличию частиц костной ткани после травмы:

• многооскольчатые – более 3 элементов кости;
• мелкооскольчатые;
• оскольчатые.

У детей повреждения часто происходят по типу «зеленой ветки», без нарушения надкостницы. Данная ситуация может осложниться остановкой роста кости.

Клиническая картина

Все травмы нижних конечностей имеют достоверные и относительные признаки. Окончательный диагноз ставится только после консультации с врачом-травматологом и проведения рентгенологического исследования.

Вывихи

Симптоматика травмы зависит от ее локализации

Бедро

Повреждение возникает вследствие дорожных происшествий, падения с высоты. Первыми симптомами выступает резкая боль в области тазобедренного сустава, вынужденное положение ноги, укорочение конечности и ограничение движений.

При застарелом вывихе бедра наблюдается изменения в позвоночнике и резкая хромота, возникшая из-за деформации бедренной кости. Повышается риск перелома верхнего суставного конца бедра.

Надколенник

Механизм травмы связан с повреждением связочного аппарата и мышц, которые окружают кость, вследствие воздействия прямого удара при разогнутой голени.

Вывих сопровождается болевым синдромом, коленный сустав увеличивается в размерах, отечен. Активные движения ногой невозможны или затруднены. Иногда недуг самоустраняется, и в поврежденной области определяется небольшая гематома.

Голень

Изменение правильного положения лодыжки вызывается нанесением прямого удара, при котором происходит разобщение и разрыв связок коленного сочленения.

Нижняя часть конечности деформируется, определяется укорочение ноги, отсутствие двигательной способности.

Повреждение менисков коленного сустава

Травма может возникнуть после неудачного поворота, прыжка, приседания, длительного сидения на корточках.

В момент разрыва связок и нарушения целостности мениска появляется резкая сильная боль, отек мягких тканей колена. Иногда симптоматика осложняется кровоизлиянием в полость сочленения.

Неприятные ощущения усиливаются после напряжения или попыток согнуть конечность.

Повреждения связок коленного сустава

Довольно часто недуг сопровождает молодых людей, ведущих спортивную деятельность. Повреждение происходит после чрезмерного разгибания, скручивания или резкого движения в суставе.

Внутренней боковой связки

Разрыв ведет к увеличению сочленения колена и распространению отека на голень и нижнюю часть бедра. Основной признак травмы – усиление отведения и вращения голени кнаружи, неустойчивость при ходьбе, гематома в месте повреждения.

Крестообразных связок

Отмечается резкая боль, умеренное ограничение движений в положении разгибания, сохранение стабильности сустава. При полном разрыве появляется сильная отечность и нарушение опорных функций.

Повреждение ахиллова сухожилия

Патология часто случается у людей, увлекающихся игровым видом спорта, после прямого удара по задней части голени при напряженной связке. Также травма происходит после резкого сгибания стопы.

Симптомы: внезапная сильная боль в области голеностопа, припухлость около пятки, невозможность подняться на носки или согнуть ступню, звук хруста или треска в момент нанесения травмирования.

Переломы

От недуга часто страдают люди старше 60 лет, так как у них происходит замедление обменных процессов и слабеет костная ткань.

Переломы бедренной кости

Достаточно тяжелая травма. При травмировании верхней трети бедра отмечается боль разной интенсивности, симптом прилипшей пятки, невозможность опереться на ногу, укорочение конечности, хруст при движении. Перелом шейки часто диагностируется у пожилых людей из-за вымывания кальция из костной ткани.

Перелом диафиза сопровождается массивной кровопотерей вследствие повреждения крупной артерии. У больного может развиться травматический шок. Дополнительной симптоматикой служит патологическая подвижность конечности, отек и обширная гематома.

Перелом надколенника

При данном виде травмы пациент жалуется на болезненность в области колена. Визуально проявляется отечность сочленения, баллотирование сустава, отклонение голени кнаружи (при травме латерального мыщелка) или внутрь (травмирование медиального мыщелка). При пункции коленного сустава отмечается наличие крови в капсуле (гемартроз).

Переломы костей голени

Сложность недуга заключается в том, что изменение целостности в этой области нередко бывает многооскольчатым, сопровождающимся смещением отломков. Также высок риск повреждения голеностопного сустава и перелома обеих берцовых костей.

Терапия недуга требует операции с наложением специальных пластин или аппарата Илизарова.

Признаки травмирования большеберцовой и малоберцовой костей:

• изменение длины ноги;
• патологическая подвижность;
• несколько раневых поверхностей при открытом переломе со смещением костных элементов;
• боль и хруст;
• выраженный отек, нарушение функции опоры и движения.

Переломы мыщелков сопровождаются резкой болью в колене, увеличением сустава, гемартрозом. Для диагностики нередко применяют пункцию коленного сочленения с местным обезболиванием раствором новокаина.

Переломы лодыжек

При травме костного отростка в нижней части большеберцовой кости можно заподозрить перелом наружной лодыжки. Повреждение элемента происходит в быту после поскальзывания, резкого торможения после бега и при ДТП. Нередко осложняется подвывихом стопы.

Симптомы патологического процесса в наружной лодыжке:

• увеличение длины конечности;
• подвижность в поврежденном участке;
• крепитация, хруст при движении;
• боль во время пальпации;
• отклонение стопы в сторону.

При травмировании внутренней лодыжки симптоматика не сильно разнится, возможен гемартроз, повреждение сосудисто-нервного пучка, приводящий к болевому шоку.

Перелом костей стопы

Причиной служит падение с высоты на ноги, удар или воздействие тяжелого предмета на свод ступни, сезонная травма во время гололеда.

Признаки:

• бледность или гиперемия кожи;
• отек распространяется на всю стопу и выше;
• изменение формы ступни;
• острая болезненность, нарушение опорных функций.

Таранной кости

На пятку человека приходится наибольшая нагрузка тела, а из-за того, что данная область имеет слабое кровообращение, изолированные переломы в этой части срастаются достаточно долго, либо происходит некротизирование тканей.

Симптомы:

• отечность и гематома мягких тканей в районе пятки;
• сильная боль в голеностопе при попытке подвигать большим пальцем;
• невозможность ходить или стоять при переломе пяточной кости.

Ладьевидной, кубовидной и клиновидных костей

Свод стопы страдает в случаях падения тупого предмета на ногу и нередко осложняется появлением оскольчатого повреждения.

Признаки:

• болезненность при вращении, отведении и приведении ступни;
• кровоподтеки и отечность;
• деформация в месте повреждения.

Переломы плюсневых костей

Возможны при падении на ногу или чрезмерной нагрузке во время спортивных занятий.

Боль появляется при попытке опереться на поврежденную конечность, имеет место пастозность части ступни, при пальпации отмечается крепитация костей и точечная болезненность при переломе одной плюсны.

Первая помощь при травмах конечностей

Алгоритм действий:

1. В зависимости от состояния больного, степени тяжести или места повреждения – уложить или усадить пациента.
2. При кровотечении остановить кровь выше области перелома, наложив жгут, до прекращения пульсации артерии. Под жгут обязательно положить записку с указанием времени наложения.
3. Травмированную ногу обездвижить с помощью шины или подручных средств.
4. Придать конечности возвышенное положение для уменьшения отека и улучшения венозного оттока.
5. Приложить холод к месту перелома на 10-15 минут с интервалами.
6. Если имеются обезболивающие средства – дать больному их выпить при отсутствии у него аллергических реакций на препарат
7. Вызвать машину «скорой помощи» или доставить пострадавшего в травматологию.

Если повреждение имеет вид открытого перелома, нельзя самостоятельно вправлять костные отломки в рану. После остановки кровотечения можно обработать область повреждения бриллиантовым зеленым или раствором йода, и затем накладывают стерильную повязку или укрывают тканью.

Диагностика

Включает в себя следующие процедуры:

• сбор анамнеза, выяснение обстоятельств травмы и жалоб (если человек в сознании, в противном случае – опрос свидетелей);
• визуальный осмотр и пальпация места повреждения;
• рентгенография травмированной конечности в нескольких проекциях для определения характера повреждения (отличить ушиб или вывих от перелома);
• КТ, МРТ;
• биохимический анализ крови, ОАК с формулой, ОАМ;
• пункция голеностопного или коленного суставов.

Лечение

После необходимых обследований врач определяет терапевтическую тактику.

Медикаменты

Для терапии повреждений любого типа используют несколько групп препаратов:

• Нестероидные противовоспалительные средства.

Данные лекарства снижают болевые ощущения и предупреждают процессы воспаления. Прием медикаментозных препаратов может осуществляться в любой доступной форме или местно.

НПВС имеют противопоказания, их следует принимать с осторожностью лицам, имеющим склонность к кровотечениям, с нарушениями в работе ЖКТ. При длительном приеме они вызывают привыкание.

• Диуретики.

Лекарственные средства принимаются кратким курсом для снятия отечности.

• Препараты кальция.

Назначаются при лечении переломов и являются строительным материалом для костной ткани. Вещество можно принимать в любой форме, но оно должно иметь в своем составе витамин Д для полного усвоения микроэлемента организмом.

• Мази и гели отвлекающего характера на змеином яде для снижения боли.

Хирургическое вмешательство

Одним из эффективных методов, помогающих быстрому сращению при нарушении целостности костной ткани, является операция.

Процедура необходима при многооскольчатых, огнестрельных травмах со смещением отломков кости, при переломе проксимального отдела бедра, а также в случаях, когда консервативное лечение не приносит результата.

Манипуляция по закрытой репозиции костных элементов осуществляется в условиях травматологического отделения под местным обезболиванием раствором новокаина или общим наркозом.

При повреждениях голени или суставов требуется наложение на отломки аппарата Илизарова для восстановления анатомически правильной формы кости. На бедро устанавливают временные или постоянные металлические пластины.

После хирургического лечения больному проводят иммобилизацию гипсовой повязкой или ставят скелетное вытяжение. Для восстановления двигательной функции и предупреждения атрофии мышц врач разрабатывает план реабилитации.

Народные средства

Приемы нетрадиционной медицины не способны излечить травмы нижних конечностей, но помогут в снятии симптоматики и улучшении качества жизни пациента.

• Отвар из плодов шиповника полезно пить вместо чая, так как он содержит в себе витамин С, предупреждающий развитие воспалительных реакций и активизирующий иммунную защиту.
• 2 ч. л. масла смешивают с луковой кашицей, еловой смолой и порошком медного купороса, нагревают на водяной бане до кипения. Полученной мазью смазывать участок ушиба для согревающего эффекта.
• В качестве обезболивания полезен компресс из сырого картофеля, который укрывают пленкой и оставляют на ночь.
• Корень окопника заливают водкой или спиртом в соотношении 1:5. Через две недели пить настойку по 20 капель дважды в день или делать примочки, прикладывая к месту травмы.
• Скорлупу куриного яйца мелко растолочь, добавить лимонный сок и убрать в холодильник на сутки. Применять 3 раза в день по ст. ложке. Для вкуса можно добавить мед.

Перед применением народных методов лечения следует проконсультироваться со специалистом для исключения аллергических реакций.

Реабилитация

Восстановительный период зависит от характера полученной травмы и включает в себя несколько процедур, которые возвращают суставу подвижность, а мышцам – силу.

Меры по возвращению функциональных способностей должны осуществляться в первые дни после получения перелома костей или после выписки из стационара.

В этот период нужно не допускать перегрузки травмированной конечности и выполнять назначения врача, следуя курсу прописанных реабилитационных процедур.

Массаж

Сеансы массирования после перелома следует начинать в первые дни после принятия оперативных мер. Метод позволяет улучшить кровоток и активизировать скорость обновления костной ткани. Массаж начинают со здоровой ноги, постепенно увеличивая время, уделяемое больной конечности.

Процедура включает в себя несколько приемов:

• надавливание;
• поглаживание;
• постукивание, но без эффекта вибрации.

ЛФК

Задачами лечебной гимнастики выступают повешение тонуса мышечной ткани, стимуляция регенерационных процессов, предупреждение контрактур и ригидности суставов.

Все упражнения состоят из статических и динамических занятий. Обязательна дыхательная гимнастика, особенно у больных, которым прописан постельный режим.

Примерный комплекс лечебной физкультуры после перелома кости:

В период гипсовой иммобилизации:

• напряжение и расслабление мышц бедра и нижних конечностей;
• опускание поврежденной ноги и придание ей возвышенного положения;
• дозированное сопротивление под контролем инструктора;
• захват пальцами здоровой стопы предметов разной формы.

После снятия гипса:

• тренировка, направленная на восстановление вестибулярного аппарата;
• обучение передвижению на костылях, с использованием трости;
• занятия в положении сидя или у опоры.

Восстановительный период:

• возобновление функции ходьбы;
• сгибание и разгибание коленного сустава, разработка четырехглавой мышцы;
• постепенное наращивание осевой нагрузки;
• отведение, приведение, осторожные вращения ногой.

При выполнении упражнений следует постепенно увеличивать интенсивность и силу нагрузки. Нельзя заниматься через боль, при появлении неприятных ощущений следует прекратить гимнастику и обратиться к врачу.

После ЛФК можно размять мышцы с помощью приемов самомассажа и принять теплую ванну.

Особенности питания

Диета после переломов костей должна обязательно включать в себя полезные микроэлементы (особенно кальций) и витамины.

В ежедневном рационе должны быть:

• сыр, молоко, морепродукты, капуста, натуральный йогурт;
• ростки пшеницы, отруби;
• бобовые, печень, гречка, тыква;
• желе, холодец;
• дополнительно доктор может назначить прием рыбьего жира или минеральных комплексов.

Запрещено:

• алкоголь, курение;
• копченые продукты;
• соленая рыба, снеки;
• жирные бульоны, фаст-фуд.

Профилактика травм

Для избежания травматизма необходимо соблюдать следующие правила:

• Выбирать обувь по сезону. Зимой предпочтительно брать сапоги с наименее скользкой подошвой, без каблуков и платформы.